BULLETIN D’INSCRIPTION   -  ETE 2010

 

Coordonnées du signataire de l’inscription ( personne de référence )

NOM :...............................................................................Prénom :............................................................................................

Courriel .....................................................................................................................................................................................

Adresse :.....................................................................................................................................  Code postal :..........................

Localité :....................................................................................................................................................................................

Tél. privé :.......................................................................Gsm :................................................. Fax : ........................................
IBAN : ................................................................................................................ BIC : ............................................................

 

Nom(s) de la (des) personne(s) inscrite(s)

Prénom(s)

Date(s) de naissance

Catégorie d’Age

Lieu de séjour

Dates de séjour

Montant(s)

 

 

 

 

 

 

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Sous - total

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Réduction famille nombreuse 10% ( voir frais d’inscription )

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Sous - total

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Réduction de 10 % sur le paiement TOTAL ARRIVÉ sur le compte MU  le 30 avril au + tard  ( voir frais d’inscription )

€

Total vilaret

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Cotisation annuelle : 15 euros pour la personne de référence, 2,5euros pour les membres de la famille vivant sous le même toit

€

Total des cotisations  à payer séparément

€

Cocher la case :

 

 

Soit je paie la TOTALITÉ,

€

Soit je paie un ACOMPTE ( 100 € pour les +12 ans et 50 € pour les -12 ans ) à verser lors de l’inscription

€

    SOLDE à payer pour le 15 juin au plus tard

€

Par virement sur le compte ( ING ) : IBAN BE 70310 1564 16125 - BIC BBRUBEBB


Comment avez-vous connu Mains Unies ?  .........................................................................................................................................................
J’adhère à la charte et aux conditions générales des Vilarets et séjours de l’asbl de Mains Unies

Date ....................................................... Signature...................................................................